警钟长鸣--内蒙古医院暴发新生儿感染事件给我们的启示_新闻资讯

近日国家卫生健康委对内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件发出通报，2021年4月，内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院东胜部新生儿科发生感染暴发事件，导致多名新生儿死亡。现已查明，该事件是一起由肠黏附性致泻大肠埃希氏菌(EAEC)引起的医疗机构内感染暴发事件，共导致9名新生儿感染，其中3例死亡。这次事件性质恶劣，后果严重，得到社会各界的广泛关注。

该感染爆发事件经专家组调查确认，所有的感染病例均为新生儿在ICU病房传播导致。鄂尔多斯市中心医院在此次事件中暴露出以下问题:

(一)对感染防控工作重视程度不够。

应对新冠肺炎疫情对各地医疗机构感染防控工作提出了更高要求。国家卫健委已多次强调要坚守感染防控的底线红线，但鄂尔多斯市中心医院仍未予以足够重视。对于发生感染风险较高的新生儿科，未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标；清明假期期间，仅安排1名卫生员负责ICU的消毒工作，关键岗位人员力量受到削弱；发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。

(二)感染防控要求落实不到位。

医院对感控基本制度落实不到位，突出表现为医疗机构分级感控要求、感染风险评估与监测要求、标准预防要求、相关岗位人员更换管理与培训要求等执行不力。新生儿重症病例诊疗重点环节、重点操作的感染防控不到位，尤其是呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配置和输注等。新生儿病房感染防控规章制度、操作规程等不完善，且未及时更新，手卫生和环境物体表面清洁消毒不到位。

(三)感染暴发报告制度执行不力。

《医院感染管理办法》对发生感染暴发后的报告程序和时限作出了明确规定。该院新生儿科于4月5日出现第1例新生儿感染，7日出现第2例(于9日死亡)，10日新增3例，11日再次新增3例并死亡1例。医院未严格按照规定及时报告当地卫生健康行政部门，没有及时采取积极有效的隔离防控措施，给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。

此次事件也彰显出院内感染控制工作容不得半点马虎，任何一项感染控制举措未执行到位，都可能会导致潜在的院内感染暴发。各级各类医疗机构需要严格执行感染防控基本制度和相关标准规范，狠抓制度措施的落实。切实加强新生儿病房等重点科室的感染防控工作，常态化开展医务人员教育培训，降低感染风险。进一步落实感染监测及报告制度，发现明显感染隐患或异常情况，医务人员必须履行报告义务，医疗机构及科室要及时进行干预。在临床执业活动中发现感染性病例聚集、发生疑似感染暴发或感染暴发时，必须按照规定及时报告医疗机构负责人及相应卫生健康行政部门。各地卫生健康行政部门和医疗机构要践行人民至上、生命至上理念，站在维护人民群众健康权益的高度，强化岗位责任，将日常感控工作与常态化疫情防控工作同部署、同推进。要落实相关法律法规、规章制度以及疫情防控等要求，同时针对本次事件暴露出的问题，在节假日期间病区管理、医务人员配备、重点科室感控管理等方面，查漏补缺、堵塞漏洞，采取有效措施和信息化监测工具，方能保障医疗质量和安全。